秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.comXX县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案为深入贯彻落实习近平总书记在中央政治局第二十八次集体学习、十九届中央纪委五次全会上的重要讲话精神和有关重要指示精神，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案>文件通知》（湘政办明电〔2021〕21号）和《株洲市人民政府办公室关于印发<株洲市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案>的通知》（株政办函〔2021〕26号）要求，在全县开展打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医疗保障资金集中整治工作，维护医保基金安全。现结合医保基金监管工作实际，制定本工作方案。一、总体要求切实提高政治站位，高度重视医疗保障基金管理风险防控工作，通过开展集中整治，彻底排查我县医疗保障基金管理风险隐患。按照“谁管理、谁负责，谁审批、谁负责”的要求，压实风险防控责任，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医疗保障资金的违法行为守护好人民群众的每一分“保命钱”。同时，通过强化部门协同，全面建立部门信息共享机制，全面建立行刑衔接机制，查处一批欺诈骗保典型案例，曝光一批典型案件，秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com解决一批医疗保障基金监管中存在的深层次矛盾，破解一批长期以来没有解决的老大难问题，建立完善一批医疗保障基金监管制度。二、组织保障建立XX县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作协调机制（以下简称集中整治工作协调机制），在常务副县长领导下，县医保局、发改局、法院、公安局、民政局、司法局、财政局、人社局、卫健局、审计局、税务局、市监局及人民银行XX支行等部门按职责分工做好相关工作。县医保局：开展集中整治工作协调机制办公室日常工作，牵头制定并组织实施集中整治工作方案及相关专项方案；牵头查处并综合治理定点医药机构欺诈骗取、套取以及违规使用医保基金行为；牵头对医保经办机构进行经办管理风险排查整治工作；牵头组织规范使用医疗保障基金问题；牵头建立部门协同工作机制配套方案；不断建立健全医保基金监管长效工作机制。县发改局：负责将医保部门按规定推送至株洲市信用信息共享交换平台的行政许可、行政处罚等信用信息，依托信用中国（湖南株洲）网向社会公示公开；协助医保部门推动医药机构自我信用承诺公示和信用报告在医保领域的应用。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com县人民法院：负责对2019年以来涉及贪污、欺诈、冒领医疗保障待遇等刑事案件进行联合比对排查；参与追缴违法所得；提供判决、服刑人员相关数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。县公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对县医保局移送的涉嫌重大欺诈骗保案件线索及时开展调查处理；指导全县各级公安机关对医保部门移送的涉嫌医保欺诈线索及时审查，对于符合立案条件的，及时立案侦查；负责参保人员户籍、死亡人员销户、在押人员数据的比对排查工作。县民政局：畅通部门信息共享渠道，提供火化、低保、特困人员等数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。县司法局：负责协调、指导和监督涉及医保基金监管的行政执法。县财政局：参与集中整治检查督导工作，指导基金财务监管检查与规范工作；做好集中整治检查督导等相关工作经费保障。县人社局：加强与县医保局的协作配合，严厉打击工伤医疗服务中欺诈骗取工伤保险基金的行为，互通社会保险基金监管信息，实现信息共享、结果互认。县卫健局：加强对医疗机构和医疗服务的行业监管，加快推进医疗机构信用体系建设，规范医疗机构及其医务秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com人员医疗服务行为；根据医疗保障部门移送的相关违法违规案件，在职责范围内依法依规对医疗机构或相关责任人员作出处理。县审计局：负责提供近年来医保审计发现的问题，并督促相关责任单位落实整改。县税务局：协助相关部门对利用虚假发票欺诈骗取医保基金行为进行查处。县市监局：协助医保部门依法将涉及医保的行政处罚信息，通过国家企业信用信息公示系统记于市场主体名下并向社会公示；协同县卫健局和县医保局共同推进建立医疗机构处方流转与监管机制；加强药品使用环节质量安全监管，重点检查药品购进渠道，打击非法渠道购进药品违法行为；在职责范围内依法依规对医药机构或相关责任人员作出处理。人民银行XX支行：负责监督管理银行机构落实好社会保障卡、医保卡发放、激活、取款、回收、注销等环节相关业务制度规定。县集中整治工作协调机制办公室设在县医保局，办公室主任由县医保局局长兼任，副主任由协调机制有关部门单位分管领导兼任，下设综合协调组、制度规范组、检查督导组。各职能部门根据各自工作职责，组成工作专班，开展集中整治工作。各成员单位明确1名分管领导和1名秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com联络员，负责整治工作相互衔接。三、职责划分（一）综合协调组主要职责。负责联络、沟通、及时掌握集中整治协调工作小组的指示精神，做好上通下达工作；负责建立通报制度，定期汇总上报各组整治工作开展情况；负责对外联络各成员单位，并制定联络表，督促各组建立完善工作机构；负责做好各重要会议记录；做好新闻线索收集安排并指导报道组成员开展新闻采编与信息调研；负责向各单位信息员征集新闻稿件加工后向新闻媒体报送。（二）制度规范组（业务指导组）主要职责。各责任单位根据分工安排：负责制定集中整治重点问题清单；汇编集中整治涉及的政策法规制度，提出需要完善的政策法规制度；负责制定相关信息报送的内容、范围，并对报送的信息进行审核；在职责范围内负责建章立制工作；负责指导并组织开展自查自纠、督导整改等工作。（三）检查督导组主要职责。负责对所督导单位的打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作进行全面督促、检查、指导，按程序、按步骤、按要求开展整治工作，使整个集中整治工作有序推进、顺利开展；负责制定打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作的督导检查方案，并组织联合检查队伍开展督导检查。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com四、整治内容（一）定点医疗机构整治重点。一是严厉打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。核查是否存在利用“包吃包住、免费体检、免费住院、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。核查是否采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。核查是否存在虚构医疗服务项目、费用明细及相关医疗文书，收取实质并未开展的医疗服务费用。二是集中整治分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等套取及违规使用医保基金行为。核查是否存在收取医疗服务项目已经涵盖的费用、项目非除外内容的耗材费用、手术项目中已经包含手术步骤费用等情况。核查是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将医保不予支付项目纳入医保报销的情况。核查是否存在重复收取医疗服务费用无收费标准的项目套用已有医疗服务项目收费、收取医疗服务价格政策以外医疗服务项目费用等情况。三是集中整治分解住院费用、过度诊疗、过度检查等问题，加重参保人员医药负担的行为。核查是否存在通过为未达到出院指征患者办理出院结算手续并再次办理入院，或者在住院期间要求患者到门诊缴费、院外购药等方式，达到分解住院秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com费用，规避次均住院费用、医保目录外费用比例等指标考核。核查是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。四是集中整治药品、高值耗材集中采购违规行为，特别是药品、医用耗材购销造假骗保行为。核查是否存在药品、医用耗材购销造假、违规加成等违规行为。（二）定点药店整治重点。一是集中整治特门药店串换药品的行为。核查是否存在将特门特药相关药品串换成其他药品或非药品。二是集中整治为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利医药服务的行为。核查是否存在城镇职工医保个人账户违规购买生活用品、食品或者套现。核查是否存在为非定点零售药店或其他机构违规使用个人账户进行结算。核查是否存在利用特门、特药等医疗保障待遇开具相关药品、报销统筹基金，但将这些药品转卖给其他患者，向享受相关待遇患者返还现金、实物或其他非法利益。三是集中整治虚构医药服务项目骗保的行为核查是否存在未销售相关药品而私自虚列项目，欺诈骗取医保基金。核查是否存在以欺诈、伪造医学文书或证明材料等方式骗取特门、特药医保基金。（三）参保人整治重点。一是集中整治使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为。排查是否有此类举报，秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com举报是否调查核实并进行处置；是否存在异常就医报账。二是集中整治通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为。核查手工报账资料是否真实；特门特药资格评审资料是否真实。三是集中整治将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为。排查是否有此类举报，举报是否调查核实并进行处置；是否存在异常就医报账。四是集中整治重复享受医保待遇的行为。排查是否存在重复参保人员，重复参保人员是否重复享受住院、特门特药待遇；同一参保人员在系统内是否有多条参保记录，是否在同一期间享受住院、特门特药待遇；异地就医是否存在重复报账。五是集中整治利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。排查是否存在死亡人员继续划拨个人账户，享受特门、特药待遇等统筹基金支付情况。（四）经办机构整治重点。一是集中整治经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为。核查是否存在与协议医药机构、参保人串通，通过伪造、变造隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式医保基金的情况。二是集中整治经办机构利用医保费用结算、协议签秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com订、目录匹配等权力，谋取私利等违法犯罪行为。核查是否存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊导致医疗保障基金损失的情况。核查基金是否财政专户管理，是否实行“收支两条线”管理；核查协议管理与年终考核情况、经办业务全过程是否信息化、协议签订的管理情况、医保系统三个目录的更新匹配情况、经办机构业务数据是否存在异常三是集中整治经办机构内控管理不到位，内控风险漏洞较大等问题。核查是否存在内控制度不健全、内控管理有漏洞和安全隐患及损害医保基金安全的情况；核查是否严格遵守不相容岗位相分离的原则，是否严格执行“一事双岗双审”制度，重点和高风险岗位人员是否定期轮岗，重要业务和重大费用是否集体决定。（五）医药企业整治重点。一是集中整治部分集采药品、医用耗材采购不足、断供、捆绑销售等问题。核查中选产品是否按协议约定足额保障供应，是否存在配送企业在销售过程中捆绑销售或拒不配送情况。二是集中整治医药购销中，给予各级各类医疗机构、集中采购机构及其工作人员回扣或其他不正当利益问题。核查是否存在相关企业给付回扣、捆绑推销药品耗材等商业贿赂等情况。三是集中整治集采中选产品降价后降质的问题。核查中选药品的经营企业是否严格执行药品经营质量管理规范相关要求核查医疗机构对药品进货是否严格检查验收，按照要求保秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com管、使用药品。四是集中整治药品价格监测预警机制不健全，导致部分药品价格异常上涨。核查医药价格监测预警机制建设情况。（六）政府部门整治重点。一是集中整治医保部门巡察、审计发现问题整改不到位问题。核查既往发现问题是否仍然存在。二是集中整治医药机构反映强烈的医疗服务价格不规范问题。核查2020年全县医疗服务价格调整后的落地情况。三是集中整治过度诊疗缺乏界定标准的问题。持续加强源头治理，推进临床路径管理与单病种质控工作着力解决突出问题，研究制定过度诊疗界定流程与界定标准。四是集中整治医疗机构与医保部门、医药企业之间的债务问题。核查医保部门无理由、无依据不支付医药机构费用情况，定点医药机构违规处理金额是否存在缴款或拒付执行不到位的情况，定点医药机构是否拖欠集中采购药品耗材供货企业费用的情况；核查各级政府相关部门应拨付各类医保基金的费用是否足额到位，医保基金是否违规用于其他用途。五是集中整治因信息共享不畅导致死亡、服刑在押人员继续划拨个人账户、享受特门待遇等问题。核查信息共享机制是否建立。核对是否存在死亡、服刑在押人员继续划拨个人账户、享受特门待遇情况。五、实施步骤（一）筹划部署阶段（2021年7月）。结合实际，制秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com定印发方案并组织实施、公布举报途径（举报电话及邮箱），公开征集问题线索。（二）自查整改阶段（2021年8月）。在原有的自查自纠基础上，按照集中整治方案要求，推进排查升级扩面查深查实查精准。一是全面查摆问题。要对照重点整治内容全面梳理2019年以来各责任主体在规范使用与管理医保基金方面存在的问题，建立问题清单和责任清单。二是深挖矛盾根源。针对整治重点深挖在规范使用医保基金过程中各部门存在的深层次矛盾根源，形成从源头化解矛盾纠纷的合力。三是鼓励自行整改。对照问题清单，实行立行立改，需要一定时间整改的，明确整改时限按期整改到位对自查主动查改到位的，一律从宽处理。四是抽查督导。自查整改阶段，市集中整治检查组将适时组织对全市定点医药机构和经办机构进行检查督导，抽查面原则上不少于30%，以交叉检查形式为主。五是按时报送信息。8月23日前形成自查整改工作总结（含问题清单），报送至市集中整治工作协调机制办公室。（三）督导整改阶段（2021年9月至11月）。一是迎接省级督导。省医保局将统筹相关部门组成督导检查小组，分赴各市州至少抽查2个医保经办机构、2家定点医药机构和1家医药企业。二是集中督导整改。集中整治工作协调机制组织督导各责任主体对照问题清单逐条整改销号。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（四）建章立制阶段（2021年12月）。认真分析总结集中治理中发现的问题与风险点，针对性建章立制，通过完善医疗价格服务体系、健全制度流程、强化智能监管加强医药价格监测、推进监管信用体系建设等堵塞漏洞、防控风险，进一步建立健全医保基金监管长效工作机制。六、工作要求（一）增强政治意识。开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金违法行为，是贯彻落实习近平总书记关于民生工作重要论述和医保基金监管工作系列指示批示精神的重要举措，是践行“两个维护”的具体行动。要把集中整治工作与学党史办实事结合起来，敢于较真碰硬，决不走过场、搞形式主义。各有关部门要进一步增强政治意识，按责任分工切实履职尽责。县人民政府落实属地主体责任，建立相应工作协调机制，细化工作职责，明确责任分工，层层压实责任，确保集中整治工作有力有序推进。（二）突出工作实效。统筹年度基金监管检查任务、年度打击欺诈骗保集中整治行动、巡察审计问题整改，一体推进相关工作。要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。要强化集中整治行动人员和资金保障工作，强化技术手段支撑，在排查整改与监督检查中充分发挥第三方力量优势，提升工作效率。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（三）营造良好氛围。要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求，在集中整治行动中开展多种形式政策宣讲，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，要畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。（四）严格考核问责。对集中整治工作不落实、推诿塞责、弄虚作假的，要严肃追究责任。对于因工作不到位不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要实行一案双查，在查处直接责任人的同时，依纪依法追究主体责任、领导责任，以严肃问责确保集中整治工作取得实效。本次集中整治工作情况纳入县政府真抓实干督查激励和绩效评估的重要内容。