秘书之家—全网资源每日更新 www.mishuzj.com卫生院推进慢性病健康管理工作经验总结*和国家历来高度重视慢性病防治工作，将其纳入《“健康中国 2030”规划纲要》，出台《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》等重要政策文件，为我们进一步做好慢病管理工作提出了新的要求、指明了新的方向近年来，xx 中心卫生院以加强家庭医生队伍建设为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，在创新服务理念、强化医防融合等方面进行了积极的探索与实践，全力保障基层群众身心健康，走出了一条符合当地特色的慢性病健康管理之路。一、转变思想，提供一体化服务xx 中心卫生院将其强化慢性病融合管理作为“一把手”工程，转变单一的“治疗”思想，将“防”的理念贯穿“医”的各方面、全过程，落实高效、便捷的一体化管理服务流程，集中全院资源和力量，做到全员参与、群策群力。一是专门设置慢性病门诊及家庭医生签约工作室。利用慢病患者来医院门诊开药等机会，组织和动员家庭医生对其进行免费健康随访、评估、管理，同时结合健康云平台慢性病管理情况，将每一名高糖病人纳入系统管理，提高高血压、糖尿病患者门诊面访获得感，有效提升全院高血压、糖尿病患者的规范化管理服务水平。二是对慢病患者进行个性化的健康教育和管理。家庭医生团队每月定期下村、社区对辖区慢病患者开展随访评估、分类干预，慢性病门诊医生根据家医团队随访评估的高血压、糖尿病患者病情相应调整治疗方案，并指导团队护士及村医对患者的复诊情况、体检结果、健康教育等进行跟踪管理，督促患者规律服药以及按时复诊，让患者正秘书之家—全网资源每日更新 www.mishuzj.com确认识疾病危害、改变“拖”的思维模式、养成健康生活习惯，以加强对病人的全程、综合、规范管理，实现医防动态联动。三是建立家庭医生竞争上岗机制及内务工作考评模式。推动落实“患者满意”措施，将家庭医生签约服务、基本公共卫生服务等考核指标纳入绩效考核分配方案，通过绩效杠杆撬动慢性病全周期健康管理质量上升，确保慢病管理服务数量及质量。二、借智借力，以合作促发展xx 中心卫生院以高质量慢性病防控能力提升为抓手，以积极融入医共体建设、全面落实与 xx 市第四人民医院签署的《区域慢病协同管理合作协议》为依托，进一步明确慢性病协同管理职责，通过慢性病流程改造、区域信息共享、共同培训、分级管理等措施，认真做好疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、转诊协同、随访服务等工作，促进对慢性病患者从单纯的随访管理向医防融合服务模式转变，实现对慢性病患者全周期健康管理。一是由 xx 市第四人民医院专家牵头，组建本院一线临床医生、一线护士、一线中医医生和各村村医为主的家庭医生团队，在落实好年度体检、失能老人、残疾人等特殊人群体检随访外，共同参与进村、社区慢性病筛查、预防健康管理及康复治疗工作。二是利用医共体专家优质资源下沉“请进来”开展业务指导、授课、讲座和共同参与科研等方式，不断提高本院基层医务人员技术水平和服务能力。通过“送出去”方式，借助第四人民医院基层慢性病管理骨干医师技能培训等平台，及时选送本院年轻医生通过进修学习等方式积累临床经验，提高慢病管理水平。三是积极推动上级专家和院内全科诊室、慢性病门诊、中医康复及公卫科慢性病管理小组定期开展联动服务，形成了“上级三级医疗机构+全科+健康管理联动”的健康管秘书之家—全网资源每日更新 www.mishuzj.com理新局面。三、信息赋能，健康数据共享xx 中心卫生院 2024 年开始借助“家医慢性病签约系统”，打通 his 系统和 lis 系统及公卫系统，实现了慢性病防治全流程业务数据信息化实时采集，形成慢性病健康管理多方参与、数据多方共享的新型数字健康服务新模式。在家医慢性病签约系统工作站，该院医生可以查看患者的检查数据，准确判断患者是否患有并发症，进行评估管理，根据风险评估结果，按照高危、中危、一般人群实施市、区、乡分层分级、上下联动、精准服务。同时在系统中还可以查看、修改和建立患者的个人健康档案，开展家庭医生签约、慢性病随访等公共卫生服务，实现慢性病患者全...