秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com医院开展卓越服务行动工作方案根据《XX省卫生健康委XX省中医药局关于印发XX省医院卓越服务评价指标（试行）的通知》、《XX省卫生健康委关于开展卓越服务示范医院评价工作的通知》等文件精神，为进一步是改善病人就医体验，推动医院服务走向卓越，加快医院高质量发展步伐，结合医院实际，特制定本方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，以推动高质量发展为主题，以改革创新为动力，深入落实省委“三高四新”、XX“三区两城”战略，紧紧围绕市委、市政府“建设新XX、挺进省十强”总体目标，大力实施“人才立院、学科建院、质量兴院、特色活院、管理强院”战略，奋力建设现代化三级甲等医院。二、工作目标在全院全员中开展卓越服务行动，始终坚持“人民至上、生命至上、健康至上、安全至上”为目标，坚持“以人为本、患者至上”的卓越服务理念，以人民群众健康需求为导向，践行卓越管理，让患者更安全；践行卓越医疗，让诊疗更有效；践行卓越护理，让患者更舒适；践行卓越人文，让医患更忠诚。打造患者满意、职工幸福、社会赞誉的卓越服务示范医院。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com三、组织领导成立卓越服务行动工作领导小组组长：常务组长：副组长：成员：职责：负责本方案及整体活动的领导、指挥与协调。领导小组办公室设在护理部，办公室主任由XX兼任，负责领导小组日常工作。同时，领导小组下设四个专项小组。各专项小组牵头部门工作职责：根据医院实际，对照评价标准，制定详细的各专项小组工作子方案。牵头部门对本组工作开展负总责，督促和指导责任部门抓好工作落实，汇总相关资料，发现和总结工作开展中的经验做法，各组每月定期汇报工作进展、提供宣传报道一篇。四、评价标准及责任分工（一）打造卓越管理体系（牵头部门：党办）1.党建与服务融合（责任部门：党办）（1）落实党委领导下的院长负责制，成立医院主要负责人为组长的卓越服务领导小组。（2）制订具体可行、多部门合作的医院卓越服务方案。（3）打造党建与服务融合典型案例，并形成长效机制。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com2.行政服务临床（1）规范行政审批机制，员工财务结算（报账）、行政审批“一站式”服务或信息化审批等有明确的办理时限。（责任部门：院办、财务科）（2）健全院内协调机制，跨部门会议和活动有审批、有计划。（责任部门：党办、院办）（3）患者预住院、住院预约、入院缴费、医保登记、出院结算等实行“一站式”服务。（责任部门：病友服务中心、财务科、医保科、药学部）3.后勤保障医疗（1）搭建后勤维修24小时受理服务平台，维护人员按时下临床维护设施设备。（责任部门：院办、后勤部、设备科）（2）物资保障采购部门实行配送服务。（责任部门：总务科、设备科）（3）药剂、消毒供应等部门提供下收下送服务。（责任部门：药学部、护理部）4.预约优化流程（1）门诊挂号实行网络、电话等预约服务。（责任部门：病友服务中心、网络管理科）（2）门诊检查检验等实行集中预约服务。（责任部门：病友服务中心、网络管理科）秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（3）提供住院床位、日间手术、择期手术、出院复诊等预约服务。（责任部门：医务科、护理部）（4）提供检验和医学影像等24小时急诊检查和诊断服务。（责任部门：医务科）5.人车分流有序（1）院内实行人车分流。（责任部门：保卫科）（2）有乘客电梯、载货电梯、污物电梯，实行人货物分流。（责任部门：维护科）（3）有可供轮椅等通行的无障碍通道。（责任部门：后勤部）6.环境整洁安全（责任部门：总务科、院感科、保卫科）（1）院内环境安全、整洁、安静、舒适。（2）垃圾实行分类收集。7.医院标识规范（责任部门：事业发展部、护理部、各临床医技科室）（1）有医院、楼栋、科室三级导向标识，并做到风格统一。（2）户外标识、标牌规范、清晰。（3）室内标识、标牌醒目、全面。（4）标识设计体现人性化与医院文化。8.全员身份识别（责任部门：保卫科）秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（1）人员进出实行规范化管理。（2）工作区、病区等实行门禁管理。9.技术档案完整（1）建立专业人员个人技术档案。（责任部门：政工科）（2）建立新技术新项目技术档案。（责任部门：医务科）（3）建立大型设备档案管理制度。（责任部门：医务科、护理部）10.不良事件管理（责任部门：医务部、药学部、院感科、护理部、设备科）（1）建立不良事件主动报告激励机制。（2）建立不良事件工作台账。（3）持续监测不良事件及时处置率、Ⅰ-Ⅱ类（伤害性）不良事件发生率。（二）打造卓越医疗特色（牵头部门：医务部）11.依法执业到位（责任部门：医务部、药学部、各临床医技科室）（1）临床科室收治病种与诊疗范围相符合。（2）医生在注册的执业范围内开展诊疗活动。急诊、会诊、开具精神麻醉药品等处方权医生的资质管理到位。（3）建立医疗质量管理和控制体系，落实医疗核心制度。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com12.患者评估全面（责任部门：医务科、护理部、各临床医技科室）（1）患者入院、手术、麻醉、病情变化、特殊检查、治疗有评估。（2）住院患者有疼痛与营养筛查评估。13.检查治疗用药合理（责任部门：医务部、药学部、医保科、各临床医技科室）（1）合理检查。在不影响疾病诊疗的前提下，对标有全国或本机构所在地区互认标识的检查检验结果予以互认，监测CT、MRI等大型检查阳性率。（2）合理治疗。实施单病种与临床路径管理，严格执行疾病诊疗规范，合理开展手术和介入等治疗。（3）合理用药。控制大处方，监测抗菌药物和辅助药物使用情况。（4）合理控耗。重点监管单价和资源消耗占比较高的医用耗材。（5）合理应用中医药方法与技术。14.医患沟通有效（责任部门：医务科、各临床医技科室）（1）做好患者入院时诊断与病情沟通。（2）做好患者检查（手术、用药）前诊疗目的及可能出现不良反应等沟通。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（3）患者出现病情变化（或异常情况）时，及时有效沟通。（4）做好患者出院注意事项和康复知识等告知。（5）主动与急诊患者沟通，迅速接诊；充分与门诊患者沟通，耐心解释。15.急诊绿道畅通（1）有急诊诊治规范化流程。（责任部门：医务科）（2）有医院快速反应小组，第一目击者培训全覆盖。（责任部门：医务科、护理部、各临床医技科室）（3）应急救援队员规范培训全覆盖。（责任部门：医务科、护理部）16.诊疗随访及时（1）规范随访。使用微信、电话、线上咨询等方式提供随访指导。规范医联体、医共体、专科联盟医院双向转诊。（责任部门：医务科、事业发展部、转诊服务中心）（2）建立多学科诊疗协作机制。（责任部门：医务科）（三）打造卓越护理服务（牵头部门：护理部）17.职责定岗分级（责任部门：护理部、各临床科室）（1）落实责任护士基础护理、分级护理、入院评估、医护一体化诊疗。（2）护理组长把关专科护理技术、风险控制。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（3）护士长抓好交接班、执行医嘱、查对等核心制度的落实及品质管理。（4）护理部监管重点部门、重点人员、重点时段、重点环节及重点问题，建立按岗定责的质量控制与管理体系。18.患者有问必答（1）有线上咨询、电话咨询、座谈会、出院回访等多形式的护患沟通渠道。（责任部门：护理部、各临床科室）（2）规范接待礼仪。导诊台（护士站）护士站立服务（相迎），主动指引。（责任部门：护理部、病友服务中心、各临床科室）（3）及时接听电话和红灯呼叫。（责任部门：护理部、各临床科室）（4）护患平行沟通。（责任部门：护理部、各临床科室）19.患者参与诊疗（责任部门：护理部、各临床科室）（1）参与自理能力等护理评估。（2）参与健康管理。（3）参与环境维护与安全管理。（4）参与病情观察与监测。20.病情观察仔细（责任部门：护理部、各临床科室）（1）实时评估患者高危风险。（2）及时观察患者病情。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（3）严密观察危重患者病情。（4）规范处理设施设备警报及故障。21.连续服务不断（责任部门：护理部、病友服务中心、各临床科室）（1）提供患者服务指引。（2）根据疾病要求明确回访时间、方式、内容及要求。（3）开展出院回访、互联网+护理服务、上门巡诊等延续服务。（四）打造卓越人文品牌（牵头部门：院办）22.全员全程参与（1）制定医院卓越服务手册（员工准则）。（责任部门：党办、各科室、各部门）（2）有分层级、分类别服务职责、开展全员培训、有执行清单。（责任部门：政工科、各科室、各部门）23.维护患者权益（责任部门：医务科、护理部、各临床医技科室）（1）维护患者知情权。（2）尊重患者治疗选择权、决策权。（3）保护患者肖像权、姓名权、隐私权。24.倡导志愿服务（责任部门：病友服务中心、团委、网络管理科、后勤部）秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（1）提供便民服务。（2）开展志愿者服务。25.投诉纠纷化解到位（责任部门：行风办、院办、政工科、安全办）（1）投诉渠道畅通便捷。（2）及时处理投诉纠纷。（3）年度投诉、医疗纠纷发生次数呈下降趋势。26.患者忠诚满意（责任部门：行风办、病友服务中心、各临床医技科室）（1）开展门诊患者、住院患者满意度评价。（2）开展患者忠诚度评价。27.提升员工素养（责任部门：各科室、各部门）（1）员工按排班要求准时到岗。（2）员工着装整洁、规范，佩戴工号牌，文明用语，态度和蔼。（3）员工手卫生规范。28.关爱工作人员（1）员工享有“三室、一餐、一休”（办公室、值班室和休息室，工作餐，公休假）。（责任部门：工会办、后勤部、政工科）（2）员工职业防护措施完善。（责任部门：院感科、政工秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com科、设备科、预防保健及传染病管理科、保卫科）（3）员工满意度持续上升。（责任部门：行风办）29.普及健康知识（1）有健康科普队伍。医务人员掌握与岗位相适应的健康科普知识，诊疗过程中主动提供科普指导。（责任部门：医务部、护理部）（2）有一定影响力、浏览量的微博、微信等新媒体健康科普平台。（责任部门：院办）（3）有健康科普讲座、科普视频、科普图书、科普文章等科普形式。（责任部门：医院办公室、事业发展部、医务部、护理部）五、具体步骤及方法（一）宣传与发动（2023年X月）（二）自评与申报（2023年X月）各牵头部门对照XX省医院卓越服务评价指标(试行)开展自评等相关工作。自评成绩≥85分，向XX市卫生健康委提出申请报告。（三）市级复核（2023年X月-X月）XX市卫生健康委根据医院的申报情况，组织专家进行复核，复核得分≥85分，上报省卫生健康委；复核得分＜85分，继续指导医院持续改进提高。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（三）省级验收（2023年X月-X月）经市级复核通过，省卫生健康委将组织专家，采取听汇报查资料、现场考察、人员访谈、现场追踪等方式进行验收，得分≥85分，经公示无异议后，授予“XX省卓越服务示范医院”称号。六、工作要求（一）压实责任。全院上下要充分认识到开展医院卓越服务对助力医院高质量发展的重要意义，把卓越服务作为一项重要的工作来抓。牵头部门对本组工作开展负总责，按照评价方法要求督促责任部门抓好工作落实，汇总相关资料，发现和总结工作开展中的经验做法，确保卓越服务工作落实、落地、见效。（二）有效推进。领导小组加大统筹协调力度，定期组织召开专题工作会议，听取各组工作开展情况，定期研究、讨论存在问题，提出解决方案和支持措施；定期开展卓越服务工作情况的评价考核，对现状进行分析，对发现的问题及时交办，总结经验，持续改进。（三）严肃问责。卓越服务是一项系统工程，需要牵头部门和责任部门立体联动，全院全员参与。在工作过程中，发现对工作敷衍塞责，指标落实不力的部门或个人，交由院纪委调查核实，从严从重从快予以追责问责。秘书之家—全网资源每日更新www.mishuzj.com（四）广泛宣传。充分发挥传统媒体与新媒体作用，广泛宣传医院开展卓越服务理念，普及和提高群众的社会认知，各牵头部门每月至少向院办提供宣传报道一篇，在全院营造推进卓越服务发展的良好氛围；通过示范先行、典型案例、亮点推介，积极展示工作经验做法和感人事迹，树立医院标杆形象。